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患者形态

如果您的结核病风险筛查表明您的风险更高,基于您的回复 高风险结核病筛选问卷 (在线找到 学生健康患者门户),然后您需要通过您的初级保险提供商或其他许可的医疗保健提供者进行进一步的测试。

  • 下载TB健康评估表,并将其带到您的初级保健提供者或与您无关的许可医疗保健提供者。
  • 一旦任何额外的TB测试都完成并且您的医生或其他许可医疗保健提供者确定您没有活动结核病,提供商必须完成并签署表格。
  • 登录到安全 学生健康患者门户 并上传已完成的并签署的TB健康评估表以提交给SHC。

不显示TB风险因素的学生,如他们的回答所示 高风险结核病筛选问卷 不需要完成/提交 结核病健康评估表 到学生保健中心。

如果由于医疗条件,如果不建议所需的疫苗,则此表格用于申请医疗豁免。下载表格,并通过与您无关的许可医师完成。表格可以是 通过电子邮件发送传真, 要么 邮寄方式 到学生保健中心,ATTN:医疗记录。如果您需要协助完成豁免表格,请致电(949)824-5304,以制定护士诊所预约,我们的一名护士可以帮助您。请注意,不再允许UC免疫要求的豁免进行个人或宗教信仰。

这种形式应该由任何学生谁是他们在到达校园时未满18岁的父母来完成。通过授权在文件上对待学生,仍然17岁或以下的学生可以在没有重大延误的情况下寻求学生健康的待遇。

此表格用于授权从学生保健中心到第三方的医疗信息发布 - 而不是患者。请注意,收取费用可能会申请。

注意:此表格仅供学生保健中心发布信息。从您的保险公司发布信息可能需要单独的形式,您可以直接从保险公司获得。

此表格应在妇女健康考试之前患者完成。患者应将已完成的表格带入考试。

访问UC Irvine 健康的网站以获取有关的信息 提前关注规划和提前卫生保健指令.

这种形式是通过谁是UC船覆盖请求转诊到社区精神卫生提供商学生使用。表格提交给SHC 保险服务 又将传真向指定提供商的办公室传真转介授权表

请访问我们的“反馈”  有关使用此表格提交投诉,赞美,问题或建议的信息和说明的页面。点击 这里.

 

该表格在学生,学生,教职员工或员工在学生保健中心收到的服务费用时,将由SHC向另一个UCI部门支付和充值。在预约之前,服务和相应的补充到SHC必须由部门官员授权。请参阅表单底部的指令。