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病人形式

如果您的结核病风险筛查显示你是在基于对你的反应风险较高 高风险结核病问卷筛查 (网上找到的 学生健康患者门户),那么你就需要进一步的测试您的初级保健提供者或其他授权的医疗服务提供者完成。

  • 下载结核病健康评估表,并把它带到你的初级保健提供者或其他许可的医疗保健提供者是谁无关你。
  • 一旦任何额外的TB测试完成后,你的医生或其他授权的医疗服务提供者已经确定,您可以自由活动性结核病,提供者必须填写并签署表格。
  • 登录到安全 学生健康患者门户 并上传填妥及签署的结核病健康评估的形式提交给SHC。

学生,谁不显示结核病的风险因素通过其对答复显示 高风险结核病问卷筛查 不需要完成/提交 结核病健康评估表 对学生健康中心。

这种形式的用于请求一个医疗豁免如果所需的疫苗是不可取的,由于医疗条件。下载表格,并把它完成了由执业医师无关你。形式可以是 通过电子邮件发送传真, 要么 邮寄 对学生健康中心,经办人:医疗记录。如果您在填写豁免表格需要帮助,请致电(949)824-5304,使护士预约诊疗和我们的护士可以帮助您。请注意,从UC的免疫要求豁免,不再允许个人或宗教信仰。

这种形式应该由任何学生谁是他们在到达校园时未满18岁的父母来完成。具有授权处理有关文件中的学生,学生谁仍然17岁或以下的可能会寻求在学生健康治疗无显著延误。

这种形式被用于授权的医疗信息,从学生健康中心向第三方发行 - 不给病人。请注意,可能会收费。

注意:这种形式是将信息从唯一的学生健康中心的释放。从保险公司的信息发布可能需要一个单独的形式,你可以从保险公司直接获得。

这种形式应该由之前的妇女健康检查病人完成。病人应携带填写完整的表格与他们的考试。

UC浏览的信息,关于欧文的健康网站 高级护理规划和推进医疗指示.

这种形式是通过谁是UC船覆盖请求转诊到社区精神卫生提供商学生使用。表单提交给SHC的 保险服务 部门谁,反过来,会传真转诊授权的形式向指定供应商的办公室

请访问我们的“反馈”  对于关于提交使用这种形式的投诉,恭维,问题或建议,信息和说明页面。点击 这里.

 

当一个学生,学生运动员,教师或工作人员在学生健康中心接受服务的费用将由授权,支付和充电通过SHC另一个UCI部门使用这种形式。以SHC的服务和相应的充值必须在任命之前正式向一个部门的授权。参考说明书的形式的底部。